各種保険制度の制度説明、加入手続きおよび内容変更などに関するお問い合わせは、ホームページに記載の各お問い合わせ先までご連絡願います。

取得した個人情報は業務に必要な範囲で使用し、適正に管理させていただきます。
組合員さまのご家族よりお申込みいただく場合、必ず組合員ご本人さまの同意を得た上でお申込み願います。

現在ご加入の保険証券の画像データをご用意のうえ入力ください。
（※は必須項目です）

組合員氏名（漢字）
 
組合員氏名（カナ）
 
生協組合員番号（7桁）
 
日中の連絡先（例：090-0000-0000）
 
メールアドレス
（再入力） 
勤務先（会社名）
 
勤務先（所属名）
 
退職者の方はこちらをご選択ください