HP連絡フォーム　ささえ愛

(個人情報の取扱いについて）弊社はこの入力フォームにご登録された個人情報を、中電生協保険制度に関連する契約の媒介・締結・履行・保全・アフターサービス、商品・サービスのメール・電話等によるご案内、その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内において利用させていただきます。その他の目的に利用することはありません。

※は必須項目です。


漢字氏名
かな氏名
生年月日（西暦）
組合員番号
お勤め先（例：中電クラビス本店）
個人携帯番号（ハイフンなし）
電話番号（ハイフンなし）
E-mail	（再入力）
郵便番号（書類の送付先　ハイフンなし）
都道府県
市区町村
番地
アパート・マンション名・号室
ご依頼の内容	①新規加入したい（ささえ愛に未加入の方） ②加入内容を変更したい ③全て解約したい ④その他（住所変更をご希望の場合は下記ご依頼の内容に新住所をご入力ください）
ご依頼の内容　例：子供（せいきょういちろう R〇年〇月〇日生まれ）に保障をつけたい。
見積書（PDF）添付_ホームページからExcelソフトをダウンロードして保険料を試算された場合はそのお見積書（PDF）を添付ください。